La relazione fra struttura ospedaliera e organizzazioni territoriali, l’ospedale del futuro

Intervento al Seminario Fondazione Sasso Corbaro, 4 febbraio 2022, Marina Carobbio, Consigliera agli Stati

Fa stato il testo parlato

Nella locandina di presentazione del seminario oltre che nel mio ruolo politico di Consigliera agli Stati, membro della commissione sicurezza sociale e della sanità, è indicato anche il fatto che presiedo due organizzazioni che entrambe in modo diverso si occupano di malattia e cura: l’associazione svizzera di cure palliative, Palliative ch e la fondazione Swisstransplant. Interessante in questo contesto che una, la fondazione Swisstransplant si occupa di medicina specialistica e acuta, la donazione d’organi e la medicina dei trapianti. L’altra, Palliative ch, dell’assistenza alla fine della vita. La medicina acuta e la medicina lenta.

Cure medicine and care medicine, per usare dei termini inglesi.

È partendo da questi due aspetti, che potrebbero sembrare in antitesi che voglio incentrare la mia relazione.  Due settori la cura e l’assistenza o la cura acuta e la cura olistica, entrambi indispensabili per garantire cure di qualità ma che, ancora oggi ricevono mezzi e attenzioni diverse.  Entrambe poi hanno a che fare con il ruolo del settore ospedaliero e del territorio.

L’ospedale del futuro è infatti a mio parere quello che ingloba in maniera completa i due ambiti: il cure e il care e non si limita alla struttura ospedaliera in senso stretto ma ingloba l’offerta di servizi sul territorio, che vanno dal medico di famiglie alla cure ambulatoriali integrate, ai servizi di domicilio alle strutture per le cure palliative.

La pandemia da coronavirus ha mostrato l’importanza di questo approccio globale. A una fase iniziale dove al centro sono state poste le cure acute dei pazienti nei servizi di cure intese, ci si è presto accorti dell’importanza della medicina ambulatoriale, del medico di famiglia e dei servizi sul territorio per evitare un sovraccarico delle strutture ospedaliere stazionarie garantendo allo stesso tempo cure adeguate. La pandemia ha reso evidente la necessità di una buona struttura di medicina di base ambulatoriale.

Dietro questo sistema duale della medicina, l’acuto e le cure di lunga durata, ci sono le scelte di politica sanitaria che consolidano un sistema ancora molto frammentato e poco coordinato. La politica sanitaria svizzera è caratterizzata da tre elementi principali e ricorrenti, che incidono sul sistema ospedaliero del futuro:

• l’offerta e la qualità delle cure;

• i costi sanitari globali;

• i costi che gravano direttamente sui cittadini, dai premi di cassa malati ai costi assunti direttamente dagli assicurati (out of pocket).

A ciò si aggiunge il tema che caratterizzerà molto lo sviluppo del settore delle cure nei prossimi anni per via dell’evoluzione demografica e dell’aumento delle malattie croniche, quello delle cure di lunga durata, intese come l'assistenza, la cura e il sostegno di persone in una situazione di dipendenza a lungo termine, che non sono più in grado di svolgere da sole tutte le attività della vita quotidiana per vari motivi: età avanzata, malattia o disabilità.

Dall'introduzione del nuovo sistema di finanziamento delle cure nel 2011, i servizi di cura e di assistenza (supporto) sono fatturati separatamente. I primi, i costi di cura intesi come trattamenti medici, infermieristici ecc., sono presi a carico dall’assicurazione malattia obbligatoria. I secondi, quali gli aiuti di terzi per la vita quotidiana come il vestirsi, far la spesa ecc., sono a carico delle persone. In Svizzera manca una legge federale sull'assistenza a lungo termine; non sono garantiti finanziamenti sufficienti per le cure palliative e per nuovi modelli di cura innovativi e integrati per la popolazione, così un migliore supporto nell'assistenza a lungo termine.

È in questo contesto che la politica cerca di apportare delle riforme che, in molti casi non sono purtroppo che risposte puntuali, soprattutto per quanto riguarda l’evoluzione dei costi sanitari e dei premi di cassa malati.

L’ultima grande riforma a livello federale che ha toccato le strutture sanitarie è stata quella del finanziamento ospedaliero nel 2012 che ha introdotto il finanziamento delle cliniche private, riconosciute sulla lista ospedaliera, con costi per il nostro cantone non indifferenti, e dell’ordine di 110 e 130 milioni all’anno.

Con la riforma è pure stato introdotto per il finanziamento ospedaliero il sistema forfettario DRG (Diagnosis Related Groups / forfait fisso) che spinge le strutture ospedaliere a ridurre i giorni di degenza ospedaliera per ogni caso, trasferendo i costi sul settore ambulatoriale, che è finanziato principalmente attraverso i premi di cassa malati e quindi non proporzionale al reddito e dall’altra ad aumentare il numero delle persone ospedalizzate. Oggi infatti, le prestazioni ambulatoriali e stazionarie sono finanziate in modo diverso. Le prestazioni stazionarie sono finanziate dai Cantoni per almeno il 55 per cento e dagli assicuratori-malattie per al massimo il 45 per cento, mentre quelle ambulatoriali sono interamente a carico degli assicuratori-malattie. Laddove esiste una forte presenza di strutture private, come nel nostro Cantone, si assiste a una crescente concorrenza nell’offerta e nell’acquisizione di medici, mettendo sotto pressione il settore pubblico. Un sistema che non tiene sufficientemente conto del fatto che l’ospedale pubblico, a differenza del settore privato,  deve assicurare tutti i servizi anche quelli non redditizi, complessi e costosi.

Questo finanziamento differenziato può dar luogo a incentivi sbagliati: i Cantoni e gli assicuratori-malattie sono infatti spinti a far prevalere i propri interessi finanziari nelle trattative tariffali con i fornitori di prestazioni, il che ostacola la determinazione di tariffe appropriate. Il trasferimento dal settore stazionario a quello ambulatoriale, auspicato quale misura di contenimento dei costi, comporta allo stato attuale maggiori oneri per gli assicurati, perché i costi sono caricati sui premi.

In questo contesto si inserisce l’attuale discussione sul finanziamento monista del settore stazionario e ambulatoriale. Una discussione che va avanti a livello federale da ben 12 anni ma che proprio ora si trova in un momento decisivo.

Sul tavolo del parlamento federale è all’esame il progetto di finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie; ossia gli assicuratori-malattie e i Cantoni devono finanziare in modo unitario i trattamenti ambulatoriali e stazionari. I lavori parlamentari hanno portato a una prima versione legislativa che ora sta per essere rivista dalla Commissione del consiglio degli Stati competente, che include un nuovo e importante elemento, i costi derivanti dalle cure di lunga durata. Secondo la versione approvata dal Consiglio nazionale nel dicembre 2019, tutti i prestatori avranno infatti il diritto di fatturare il 74,5 per cento delle spese all'assicurazione di base, comprese le cliniche private che non figurano nelle liste cantonali (e che quindi non ricevono soldi dai Cantoni). Contemporaneamente, il parlamento ha deciso di regolare l'offerta ambulatoriale, attraverso una regolamentazione del numero di medici. Se un finanziamento monista è auspicabile, esso non può portare a un aumento dei premi di cassa malati, che ricordo sono tra le principali voci di spese per molte economie domestiche e che sono finanziate con premi pro-capite indipendenti dal reddito. Qui si inserisce la proposta socialista per limitare i premi cassa malati al 10 per cento del reddito.

Il finanziamento uniforme deve essere gestito dai Cantoni che devono avere possibilità di regolare la spesa sanitaria senza razionare le prestazioni, ma evitando il ricorso a prestazioni inutili e spesso costose. È necessario evitare un sistema che faccia ulteriormente pressione sul settore sanitario e che sia gestito dalle assicurazioni malattie private invece che dal settore pubblico. Esso deve inoltre includere il settore delle cure di lunga degenza. È infine necessario garantire anche in futuro il finanziamento dell’assistenza per le persone anziane e i malati cronici.

Per concludere, alcune considerazioni sul sistema ospedaliero del futuro nella Svizzera italiana. La sanità pubblica ticinese si basa sul modello dell’Ospedale multisito, con sedi su tutto il territorio cantonale, che permette di accedere da ogni struttura ai vari servizi e specializzazioni, centri di competenza e strutture dipartimentali, come l’Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (IOSI), l’Istituto di Pediatria e Neonatologia, il Neurocentro, l’Istituto di Scienze farmacologiche. La pandemia ha mostrato l’importanza della collaborazione con il settore privato, in particolare la Clinica di Moncucco, per la presa a carico dei pazienti Covid, ma anche che disporre di strutture decentralizzate ha meglio risposto ai bisogni creati dalla crisi sanitaria. Anche gli ospedali periferici, in particolare l’ospedale di Faido, hanno mostrato la loro importanza per la presa a carico i pazienti Covid più anziani. L’iniziativa popolare “Per cure mediche e ospedaliere di prossimità” del 2017, che ha raccolto più di 14’000 firme, ma che è ancora in attesa della sua concretizzazione a livello parlamentare, propone anche la valorizzazione di queste strutture sanitarie periferiche ai fini della formazione di medici di famiglia.

Uno sviluppo auspicabile e non in contraddizione con la necessità di disporre di ospedali e centri di competenza altamente specialistici, ma di avere una rete pubblica di strutture stazionarie su tutto il territorio cantonale

È ovvio che le decisioni sul sistema ospedaliero del futuro non posso prescindere dalle decisioni prese a livello federale e che gli elementi in discussione saranno determinanti per il futuro della sanità ticinese.

L’ospedale Ticino va inserito in un sistema integrato di cure in modo che la collaborazione con i servizi di base sul territorio permetta di erogare assistenza coordinata ai pazienti con i bisogni più rilevanti. Un sistema che saprà rispondere a delle situazioni di emergenza, come è stato il caso della pandemia da Coronavirus, ma soprattutto necessario per i crescenti bisogni derivanti dalle cure di lunga durata, della presa a carico delle persone più anziane e dei malati cronici. In questo contesto si inseriscono anche la presa a carico dell’ultima parte della vita e le cure palliative. Un sistema sanitario nel quale l’Ente ospedaliero cantonale deve assicurare anche in futuro il suo ruolo centrale nella sanità ticinese. Un ospedale Ticino, o meglio un sistema sanitario Ticino orientato alla tutela della salute della popolazione, nel quale tutte le realtà socio-sanitarie locali collaborano per erogare servizi integrati al paziente e per la tutela della salute della collettività.